（表）	
第　　号	
身分証明書	
所属	写　真	

職名及び氏名		
生年月日		
上記の者は、札幌市墓地等の経営の許可等に関する条例第２４条第１項に規定により立入調査を行う職員であることを証明する。		
年　　月　　日	
札幌市長　　　　　　　　　印　　	
（裏）	
札幌市墓地等の経営の許可等に関する条例（抜粋）

第２４条　市長は、必要があると認めるときは、墓地若しくは納骨堂を経営する者に対し、当該経営に係る資料の提出を求め、又はその職員に、墓地若しくは納骨堂に立ち入り、その施設、帳簿、書類その他の物件を調査させ、若しくは関係人に質問をさせること（以下「立入調査」という。）ができる。
２　立入調査をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。