第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　
　　　　　　　　　　　様

　　札幌市長    　　　　　　印　　

保安教育計画を定めるべき者の指定取消書

　火薬類取締法施行規則第６７条の７第３項の規定により、下記のとおり指定を取り消します。

記

１　取消事項

２　指定年月日及び指定番号

３　指定取消理由
	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。