第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

保安教育計画を定めるべき者の指定書

　札幌市長　　　　　　　　印　　	
指　定　を　受　け　た　者	事務所所在地		
	（代表者）氏名
又は名称		
	消費許可年月日
及び番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
消費場所		
指定理由		
有効期間	年　　　　月　　　　日から

年　　　　月　　　　日まで	
保安教育計画の認可
を受けるべき期限	年　　　　月　　　　日　　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。