危害予防規程（変更）認可書	
製造所の名称		
製造所の所在地		
認可年月日及び認可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました火薬類取締法第２８条第１項に係る危害予防規程（変更）については、これを認可します。

　　申請者
　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。