第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
火薬類廃棄許可証

札幌市長　　　　　　　　印　　	
廃棄の許可を受けた者	事務所所在地	
	
	(代表者)氏名
(年齢)又は名称	
	
	職業	
	
火薬類の種類
及び数量	

	

	

		
廃棄する理由	
	
方法	
	
廃棄場所	
	
廃棄の日時
(有効期間)	　　　　　年　　月　　日から
時から　　時まで
　　　　　年　　月　　日まで	
廃棄者を指揮
する者の氏名	
	
許可条件	
	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。