第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
火薬類（煙火以外）消費許可証

札幌市長　　　　　　　　印　　	
消費の許可を受けた者	事務所所在地		
	(代表者)氏名
(年齢)又は名称		
	職業		
火薬類の種類
及び数量	

	

	

		
消費の目的		
消費の日時
(有効期間)	　　　　　　　年　　月　　日から
　　時から　　時まで
　　　　　　　年　　月　　日まで	
消費場所		
許可条件		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。