（表面）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
火薬類（煙火）消費許可証

札幌市長　　　　　　　　印　　	
消費の許可を受けた者	事務所所在地		
	(代表者)氏名
(年齢)又は名称		
	職業		
火薬類の種類
及び数量	打揚煙火	仕掛煙火
（煙火玉に限る）	仕掛煙火
（煙火玉以外）	仕掛煙火
（手筒煙火）	
	号　～　号

個	号　～　号

個	台	　
本	
消費の目的		
消費の日時
(有効期間)	　　　　　　　年　　月　　日から
　　時から　　時まで
　　　　　　　年　　月　　日まで	
消費場所		
許可条件		
　

　（裏面）

煙火消費許可数量内訳書

種類

数量	6㎝
(2号)	7.5㎝
(2.5号)	9㎝
(3号)	12㎝
(4号)	15㎝
(5号)	18㎝
(6号)	21㎝
(7号)	24㎝
(8号)	30㎝
(10号)		計	
打揚
煙火	
個	個	個	個	個	個	個	個	個		個	
仕掛
煙火
(煙火玉)	

個	

個	

個	

個	

個	

個	

個	

個	

個		

個	
仕掛
煙火
(煙火玉
以外）	　	

台	
仕掛
煙火
(手筒
煙火）	g

本	ｇ

本	ｇ

本	ｇ

本	ｇ

本	ｇ

本	ｇ

本	ｇ

　　　　　　      本	ｇ

本		

本	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。