火薬類輸入許可書	
輸入の許可を受けた者	事務所所在地	
	
	(代表者)氏名
(年齢)又は名称	
	
	職業		
許可年月日
及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
火薬類の種類及び数量		
輸入の目的		
陸揚げ予定日	年　　月　　日	
輸入港名		
貯蔵又は保管場所		
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました火薬類取締法第２４条第１項に係る火薬類の輸入については、これを許可します。

　　申請者
　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印　　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。