火薬庫の所有又は占有免除許可書	
製造所又は営業所の名称		
製造所又は営業所の所在地		
共有する
火薬庫の名称		
共有する
火薬庫の所在地		
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
火薬庫の種類		
貯蔵する火薬類の種類
及び最大貯蔵量		
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました火薬類取締法第１３条ただし書に係る火薬庫の所有又は占有の免除については、これを許可します。

　　申請者
　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。