第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

札幌市長　　　　　　　　印　　	
指示を受けた者	事務所所在地		
	（代表者）氏名
又は名称		
火薬庫外貯蔵場所の区分		
火薬庫外貯蔵場所		
貯蔵火薬類の種類
及び最大貯蔵量		
貯蔵期間	　　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。