火薬類製造施設等変更許可書	
製造所の名称		
製造所の所在地		
許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　号	
許可の内容		
　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました火薬類取締法第１０条第１項に係る火薬類製造施設等変更については、これを許可します。

　　申請者
　　　住　所
　　　氏　名　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　印　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。