火薬類輸入許可申請書記載事項変更届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　住　　所
                          氏　　名                　　　　　　　　　　 

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　電話番号

火薬類輸入許可申請書の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。
輸入の許可を受けた者	（代表者）氏名
又は名称		
	事務所所在地
（電話番号）		
	職業		
	許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
変　　更　　事　　項	名称			
	事務所所在地
（電話番号）			
	職業			
	（代表者）住所及び氏名			
	輸入先			
	製造所名及びその年月日			
	陸揚げ予定日			
	貯蔵又は保管場所			
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由		
　注１　「変更事項」欄には、該当する事項について記載してください。
　　２　この届出書には、変更事項が確認できるもの及び理由書を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。