火薬庫等定期自主検査報告書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　    住　　所
                        　 　　 氏　　名          　　　　　　　　　　 

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　    電話番号

火薬庫等の定期自主検査を実施したので、次のとおり報告します。
製造施設又は火薬庫の名称		
製造施設又は火薬庫の所在地		
検査実施年月日		
検査の実施者		
検査結果		
補正し又は補修した事項		
検査を指揮し又は監督
した保安責任者の氏名	                                   	
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。