火薬庫の共有廃止届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　       住　　所
                          　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　 　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　       電話番号

火薬庫の共有を廃止したので、次のとおり届け出ます。
名称		
事務所所在地（電話番号）		
共有許可年月日及び許可番号	　　年　　月　　日
　　第　　　　　号	
共有していた火薬庫	種　類	級　　　火薬庫	
	許可年月日	年月日	
	許可番号	第　　号	
廃止年月日	年　　月　　日	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。