火薬庫の所有又は占有免除許可申請書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　      　　住　　所
                                氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

　　火薬庫の所有又は占有をしないことの許可を受けたいので、次のとおり申請します。
名称		
事務所所在地（電話番号）		
火薬庫を所有
（占有）しない理由		

共有する火薬庫
又は
納入先火薬庫
	
所有者
	住所
氏名
電話　　（　　）	
	所在地	住所
名称
電話　　（　　）	
	種類
設置許可
許可番号
火薬庫棟数	級　　　　　火薬庫
年　　　月　　　日
第              号
棟	
火薬庫外貯蔵場所	火薬類取締法施行規則第15条の表　　　に係るもの	
火薬類の種類及び数量		
納入先の住所
及び名称（氏名）		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。