火薬庫外貯蔵場所廃止届
   年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
                         　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

火薬庫外貯蔵場所を廃止したので、次のとおり届け出ます。
指示の内容	指示年月日及び番号	　　年　　月　　日
　　第　　　　　号	
	火薬庫外貯蔵に係る事
務所所在地及び名称		
	火薬庫外貯蔵所の設置場所		
	貯蔵する火薬類の種類
及び最大貯蔵量		
	貯蔵期間	　　　　　　　年　 　月　 　日から

　　　　　　　年　 　月　 　日まで	
廃止年月日	年　　月　　日	
残火薬類の処分方法		
備考		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。