氏　　名　　等　　変　　更　　届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長　　

　　　　　　　　　　　　      　住　　所
                                氏　　名　　　　  　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

氏名等の変更があったので、次のとおり届け出ます。
指示内容	指示年月日及び番号	　　年　　月　　日
　　第　　　　　号	
	火薬庫外貯蔵に係る
事務所所在地及び名称		
変更事項		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。