火薬庫外貯蔵場所指示願
年　　月　　日　　

　　　（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　  住　　所
                                氏　　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　     

 電話番号
                                      
下記のとおり火薬庫外貯蔵場所を設置したいので、指示願います。
記
火薬庫外貯蔵場所の区分	１　建築物
２　ロッカー等の設備（設備の名称　　　　　　　）	
火薬庫外貯蔵所の
設置場所		
貯蔵する火薬類の
種類及び最大貯蔵量		
貯蔵する火薬類の用途		
貯蔵期間	　　　　　　年月日から

　　　　　　年月日まで	
備考		
　注　この指示願には、次に掲げる書類を添付してください。
　　(1) 貯蔵場所の工事設計明細書
　　(2) 貯蔵場所の設計図
　　(3) 貯蔵場所の位置図（５万分の１）及び付近見取図
　　(4) 貯蔵場所の写真
　　(5) 警報装置の仕様書
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。