火薬類廃棄許可申請書記載事項変更届
  年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　      住　　所
                          　　　氏　　名        　　　　　　　　　　　 

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

火薬類廃棄許可申請書の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。
廃棄の許可を受けた者	（代表者）氏名
(年齢)又は名称		
	事務所所在地
（電話番号）		
	職業		
	許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
変　　更　　事　　項	名称			
	事務所所在地
（電話番号）			
	職業			
	（代表者）住所
及び氏名			
	廃棄する理由			
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由		
　注１　「変更事項」欄には、該当する事項について記載してください。
　　２　この届出書には、登記簿謄本（法人に限る。）を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。