火薬類消費年報報告書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　     　住　　所
                        　       氏　　名　　     　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　     電話番号

　　火薬類を消費したので、次のとおり報告します。
消費場所	

消費許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　第　　　　　　　号	
種類	
年度分消費数量

　注　毎年度終了後３０日以内に提出してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。