火薬庫設置等許可申請書等記載事項変更届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　      　住　　所
                                氏　　名　　　　  　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

火薬庫設置等許可申請書等の記載事項を変更したので、次のとおり届け出ます。
名称		
事務所所在地（電話番号）		
所有又は占有火薬庫に係る
事業所の所在地（電話番号）		
所有又は占有火薬庫
の所在地		
所有又は占有火薬庫の
許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
変更事項	貯蔵火薬類の種類
及び最大貯蔵量			
	付近の状況			
	保安物件との距離			
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由		
　注１　「変更事項」欄には、該当する事項について記載してください。
　　２　この届出書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　(1) 火薬類積載図（貯蔵火薬類の種類及び最大貯蔵量について変更があった場合に限る。）
　　　(2) 保安距離を記載した平面図（保安物件との距離について変更があった場合に限る。）
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。