火薬類販売営業許可申請書等記載事項変更報告書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　     住　　所
                        　  　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　 　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　     電話番号

　　火薬類販売営業許可申請書等の記載事項等について変更があったので、次のとおり報告します。
販売営業の許可を受けた者	名称		
	事務所所在地
（電話番号）		
	販売所所在地
（電話番号）及び名称		
	許可年月日
及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
変　更　事　項	名称			
	事務所所在地
（電話番号）			
	（代表者）住所及び氏名			
	事業計画書の記載事項			
	定款			
変更年月日	年　　月　　日	
変更の理由		
備考		
　注１　「変更事項」欄には、該当する事項について記載してください。
　　２　「備考」欄には、競技用紙雷管のみを扱う販売業者のうち、火薬類取締法施行規則第１５条の規定による市長が指示する安全な場所以外の安全な場所に貯蔵することができる量の競技用紙雷管を貯蔵しているものが、市内において販売所の移転のみを行う場合には、その内容を記載してください。
　　３　この報告書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　(1) 登記簿謄本（法人に限る。）
　　　(2) 定款の写し（法人の場合で、定款に変更があった場合のみに限る。）
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。