災害発生報告書

年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長
                                   
                                   　住　　所
                                   　氏　　名　　　　 　　　　 　     

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

  　　電話番号

火薬類について災害が発生したので、次のとおり報告します。
災害発生日時		
災害発生場所		
災害の概要		
火薬類の種類及び数量		
災害発生原因		
被害状況
［人的(死者、重傷者、軽傷者別)物的（第三者被害の有無別）］		
災害に対する措置		
その他		
　注　この報告書には、災害の状況を記載した図面等を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。