火薬類安定度試験結果報告書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　住　　所
                        　  氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　電話番号

火薬類安定度試験を実施したので、次のとおり報告します。
実施年月日		
実施者氏名		
火薬類の種類及び数量		
製造年月日		
試験方法		
試験成績		
措置		
　注　「措置」欄には、試験成績が不合格の場合に限り、その内容を記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。