火薬庫等定期自主検査計画策定（変更）届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　       住　　所
                         　　　  氏　　名　　　　 　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　       電話番号

火薬庫等定期自主検査計画を策定（変更）したので、次のとおり届け出ます。
名称		
事務所所在地（電話番号）		
製造施設又は
火薬庫の所在地		
許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　第　　　　　　　号	
検査の回数及び実施年月日		
検査の実施者		
大掃除の場合の
火薬類の措置		
備考		
　注１　変更の場合にあっては、「備考」欄にその内容を記載してください。
　　２　この届出書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　(1) 定期自主検査計画書
　　　(2) 定期自主検査計画書の新旧対照表（変更の場合に限る。）
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。