特定施設（火薬庫）使用休止届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　      住　　所
                                氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

特定施設

火薬庫

の使用を休止したので、次のとおり届け出ます。

名称		
所在地
（電話）	事務所	電話（　　　）	
	特定施設
又は火薬庫	電話（　　　）	
特定施設
又は火薬庫の
種類及び棟数	特定施設	棟	
	火薬庫	棟	
特定施設又は火薬庫の
設置許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
使用を休止する期間	　　　　　年　　　月　　　日から

　　　　　年　　　月　　　日まで	
備考		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。