火薬類製造（取扱）保安責任者（代理者・副）選（解）任届
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
                          　　　氏　　名　        　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

製造

取扱

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
火薬類　　　　　保安責任者（代理者・副）を選（解）任したので、次のとおり届け出ます。
名称		
事務所所在地
（電話番号）		
製造施設又は火薬庫の
所在地及び名称若しく
は消費場所及び名称		
許可年月日及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
製造施設の場合
１日の製造数量		
火薬庫の場合
１年間の貯蔵合計量		
消費の場合
１か月の消費合計量		
製造(取扱)保安責任者	区　分	氏　　名	住　　　所	免状の
種　類	免状番号	選(解)任年月日	
	正						
	代理者						
	副						
　注　この届出書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　(1) 履歴書（選任届の場合に限る。）
　　(2) 火薬類保安手帳
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。