保安教育計画を定めるべき者の指定取消申請書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　       住　　所
                       	　　　   氏　　名　　 　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　火薬類に関する保安教育計画を定めるべき者の指定の取消しを受けたいので、次のとおり申請します。
指定年月日及び番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
指定の有効期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
消費許可年月日
及び許可番号	　　　年　　　月　　　日
　　　第　　　　　　　号	
消費場所		
許可を受けた火薬類の
種類及び数量		
申請理由		
備考		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。