保安教育計画（変更）認可申請書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　      住　　所
                                氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

　　火薬類に関する保安教育計画（変更）の認可を受けたいので、次のとおり申請します。
名称		
事務所所在地（電話番号）		
製造所若しくは販売所の所在地
及び名称又は消費場所及び名称		
許可年月日及び許可番号	　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	
指定年月日及び指定番号
（消費者の場合のみ）	　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　第　　　　　号	
保安教育を実施する者の氏名		
保安教育を受ける従業者数	幹部従業者及び保安関係従業者　　　　　名
一般従業者　　　　　　　　　　　　　　名
未熟練従業者　　　　　　　　　　　　　名	
備考		
　注　この申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　(1) 保安教育計画書
　　(2) 保安教育計画書の新旧対照表（変更の場合に限る。）
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。