火薬類製造営業等廃止届
年　　月　　日　　

　　　（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　      住　　所
                                氏　　名　　      　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　      電話番号

製造営業
販売営業
火薬庫用途

を廃止したので、次のとおり届け出ます。

名称		
事務所所在地（電話番号）		
廃止する製造所又は
販売所若しくは火薬庫
の所在地及び名称		
許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　第　　　　　　　号	
廃止区分		
廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
備考		
　注１　「廃止区分」欄には、製造営業廃止、販売営業廃止又は火薬庫用途廃止のいずれかを記載してください。
　　２　「備考」欄には、製造営業又は販売営業の一部を廃止した場合に限り、その内容を記載してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。