(表)
　　　　　　　　　　　　　　　再審請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)札幌市人事委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再審請求者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(又は代理人)

　　　　年(審)第　　号事案の裁決について、下記のとおり再審を請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
再審請求人	ふりがな
氏名	　	
	住所又は居所	　	
		郵便番号　　　電話番号(　　)　　―　　　	
	連絡先	　	
		郵便番号　　　電話番号(　　)　　―　　　	
	職及び所属	　	
裁決書に記載された
審査請求人の氏名	　	
裁決書に記載された
処分者の職及び氏名		
裁決の内容		
裁決があった年月日	年　　　月　　　日	
裁決があったことを知った年月日	年　　　月　　　日	
審理の方式(○で囲む)	書面審理　　公開口頭審理　　非公開口頭審理	
　代理人により再審を請求するときは、下欄に必要事項を記入し、代理人選任（解任）届を添付すること。	
ふりがな
代理人氏名	　
　	
住所又は居所	電話番号(　　)　　―　　　　　	
連絡先	電話番号(　　)　　―　　　　　	
　　　　　　　　　　　　裏面にも記載すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
再審を請求する理由	規則第56条各号との関係を明示し、具体的かつ詳細に記載すること。なお、記載する事項が多いときは、別紙を使用することができる。	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
注　提出部数は、正本及び副本各1通とする。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。