処分取消(修正)届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　(宛先)札幌市人事委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　処分者　　　　　　　　　

　　　　　年(審)第　　号事案に係る処分を下記のとおり取消(修正)したので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
処分を受けた者の氏名	　	
処分の取消(修正)年月日	年　　　月　　　日	
処分の内容	修正前	　	
	修正後	　	
取消(修正)の理由	　	
注1　提出部数は、1通とする。
　2　「処分の内容」は、処分の修正の場合に限り記載すること。
　3　「取消(修正)の理由」は、具体的かつ詳細に記載すること。
　4　不要な文言は、抹消すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。