審査請求人地位不承継届
年　　月　　日　　
　　　(宛先)札幌市人事委員会

審査請求人相続人　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年(審)第　　号事案の審査請求人　　　　　　　が、　　年　　月　　日に死亡しましたが、当該審査請求人の地位については、承継いたしません。

注1　提出部数は、1通とする。
　2　死亡による権利の承継の事実を証する書面を添付すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。