審査請求書記載事項変更届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　(宛先)札幌市人事委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査請求人　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで提出(　　年(審)第　　号事案)した審査請求書の記載事項に変更を生じたので、下記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
変更の内容	事項	　	
	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更年月日	年　　月　　日	
注　提出部数は、1通とする。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。