代理人選任(解任)届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(宛先)札幌市人事委員会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査請求人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　処分者

　　　　年(審)第　　号事案について、下記のとおり代理人を選任(解任)したので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
ふりがな
氏名	住所又は居所及び電話番号
(連　絡　先)	代理権の範囲	
　	

(　　　　　　　　　　　　　)
　	審査請求に関する一切の権限(取り下げる権限を含む。)	
　	

(　　　　　　　　　　　　　)
　	審査請求に関する一切の権限(取り下げる権限を含む。)	
　	

(　　　　　　　　　　　　　)
　	審査請求に関する一切の権限(取り下げる権限を含む。)	
注1　提出部数は、1通とする。
　2　不要な文言は、抹消すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。