(表)
　　　　　　　　　　　　　　審査請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(宛先)札幌市人事委員会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査請求人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(又は代理人)
　地方公務員法第49条の2第1項の規定に基づき、下記のとおり審査請求をします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　記
審査請求人	ふりがな
氏名	　	
	住所又は居所	　	
		郵便番号　　　電話番号(　　)　　―　　　	
	連絡先	　	
		郵便番号　　　電話番号(　　)　　―　　　	
	現在	所属	　	
		職	　	
	処分を受けた当時	所属	　	
		職	　	
処分者(職氏名)	　	
処分の内容	　	
処分を受けた年月日	年　　月　　日	
処分があったことを知った年月日	年　　月　　日	
審理の方式(○で囲む)	書面審理　公開口頭審理　非公開口頭審理	
処分説明書の受領年月日	年　　月　　日	
　	処分説明書が交付されなかったときは、その経緯	　	
　　　　　　　　　　　　　裏面にも記載すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
審査請求の趣旨及び理由	具体的かつ詳細に記載すること。なお、記載する事項が多いときは、別紙を用いることができる。	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　　	
　	
　	
　	
　	
　	

　代理人により審査請求をするときは、下欄に必要事項を記入し、代理人選任（解任）届を添付すること。	
ふりがな
代理人氏名	　	
住所又は居所	電話番号(　　)　　―　　　　	
連絡先	電話番号(　　)　　―　　　　	
注1　提出部数は、正本及び副本各1通とする。
　2　処分説明書の交付を受けたときは、その写しを正本及び副本に添付すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。