犬又は猫の引取申請書
年　　月　　日　
（宛先）札幌市長
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　 　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電　話
                                        　
私が所有する犬又は猫の引取りについて、下記のとおり申請します。
記
１　引取りを求める理由
	
２　引取りを求める犬又は猫の数、特徴等
犬　　　　　頭　・　猫　　　　　頭
種類	名前	毛色	性別	年齢	登録年度及び登録番号
並びに病歴等	

						
						
注　別に定める調査票を添付すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。