特定動物による事故発生届
年　　月　　日
（宛先）札幌市長
届出人　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　  　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電　話　　
　私が飼養している特定動物による事故があったので、下記のとおり届け出ます。
記
危害を加えた特定動物	種類		許可年月日	年　 月 　日	
			許可番号		
	飼養施設の所在地		
	過去の事故の有無	有（回数：　　　回）　・　無	
事故の状況	事故発生日時		
	事故発生場所		
	事故の具体的な状況	
	
	被害者	住所		
				電話　　　　　　　	
		氏名		性別	 男　・　女	
				年齢	歳	
	人に危害を加えた場合の被害の内容	被害を
受けた
部位		
		被害の
程度		
	人以外に危害を加えた場合の被害の内容		
事故発生後の措置内容		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。