多頭飼養届出書
年　　月　　日
（宛先）札幌市長
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電　話　　　　　
多頭飼養の状況等について、下記のとおり届け出ます。
記
飼養施設	所在地		
	責任者の氏名（届出者と同じ場合は記載不要）		
飼養している動物の種類、数及び性別	種類				
	雄	頭	頭	頭	
	雌	頭	頭	頭	
	計	頭	頭	頭	
	合計　　　　　頭	
繁殖を防止するための措置の内容	□ 避妊手術又は去勢手術の実施
（実施状況　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 ）
□ 隔離して飼養（詳細：　　　　　　　　 　　　　　）
□ 未措置	
その他		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。