犬による被害届
年　　月　　日
（宛先）札幌市長
届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電　話　　　　
犬による被害を受けたので、下記のとおり届け出ます。
記
被害者	住　所		
	氏　名		性別	男・女	
			年齢	　　　　歳	
被害を受けた動物	種　類		
	犬の場合	登録年度		
		登録番号		
		犬名		
事故の
状況	事故発生日時		
	事故発生場所		
	事故の具体
的な状況	
	
	被害を受けた部位		
	被害の程度		
加害犬の飼い主（
判明している場合）	住　所		
	氏　名		電話		
加害犬	種　類		毛　色		
	体　格		その他の特徴		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。