飼養している犬による事故発生届
年　　月　　日
（宛先）札幌市長
届出者　住　所
氏　名                            
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電　話
私が飼養している犬が人又は他の動物をかんだため、獣医師の診断書を添えて、下記のとおり届け出ます。
記
加　害　犬	所有者（届出者と同じ場合は記載不要）	住所		
		氏名		電話		
	種類		年齢		毛色		
	性別		犬名		体格		
	登録年度		狂犬病予防注射
最終接種年月日		
	登録番号		注射済票番号		
事　故　の　状　況	被害者	住所		
		氏名		性別	男・女	
				年齢	歳	
	被害を受けた動物	種類		
	事故発生日時		事故発生場所		
	事故の
具体的な状況	
	
事故発生後の
措置内容		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。