係留等の除外許可申請書

年　　月　　日

（宛先）札幌市長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　 　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電　話

犬の係留等の除外の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
係留等の
除外を希望
する犬	種類		
	犬名		性別		
	年齢		毛色		
	登録年度		登録番号		
係留等の除外を希望する日時		
係留等の除外を希望する場所		
申請の理由		
危害防止のための
措置内容		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。