年　　月　　日
再就職者依頼等不承認書

　　　　　　　　様
任命権者　　印

　　あなたが本市の職務上の行為に関し依頼等を行うことについては、下記のとおり不承認とします。

　記

勤務先（営利企業等）の名称（所属）		
勤務先における地位（役職等）		
離職日	　　　年　　　月　　　日	
離職時の職		
不承認の理由		

　備考
　　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。