年　　月　　日
再就職者依頼等承認書

　　　　　　　　様
任命権者　　印

　　あなたが本市の職務上の行為に関し依頼等を行うことについて、下記のとおり承認します。
　記

勤務先（営利企業等）の名称（所属）		
勤務先における地位（役職等）		
離職日	　　　年　　　月　　　日	
離職時の職		
要求又は依頼の対象となる職員	氏名		
	所属		
	職		
要求又は依頼の対象となる契約等事務の内容	□電気又はガスの供給その他これらに類する継続的給付として人事委員会が定めるものを受ける契約に関する職務に関するもの
□その他職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
要求又は依頼の具体的な内容		

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。