再就職者依頼等承認申請書

年　　月　　日
　　　（宛先）任命権者

　　市の職務上の行為に関し依頼等を行うことについて、下記のとおり承認の申請をします。
　記
　１　申請者
ふりがな
氏名	
	生年月日
（年齢）	年　　月　　日生
（　　歳）	
勤務先
（営利企業等）	名称（所属）		
	所在地		
	連絡先	TEL：　　　　　　　　　FAX：	
	業務内容		
	地位		

　２　離職時及び離職前の状況
離職日	　　 　　年　　月　　日	離職時の職		
離職前５年間（※）の在職状況等	所属・職	在職期間	職務内容	
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
		　　年　　月　　日～　　年　　月　　日		
　　※　申請者が局長職、部長職又は課長職に就いていた場合にあっては、課長職に就いた初日まで遡って記載すること。
　３　要求又は依頼をする事項と勤務先（営利企業等）との契約等の関係
在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先（営利企業等）又はその子法人との契約に関する要求又は依頼	□ 該当する
□ 該当しない	
在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先（営利企業等）又はその子法人に対する処分に関する要求又は依頼	□ 該当する
□ 該当しない	

　４　要求又は依頼の対象となる職員
ふりがな
氏名		
所属		職		
職務内容		

　５　要求又は依頼の対象となる契約等事務の内容
□電気又はガスの供給その他これらに類する継続的給付として人事委員会が定めるものを受ける契約に関する職務に関するもの	
□その他職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
	職務の内容及び職務に係る職員の裁量の程度

□上記の２項目のいずれにも該当しない	

　６　要求又は依頼の具体的な内容

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。