配偶者同行休業状況変更届出書
年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

届出者　 所属 　　　　　　　　
職　 　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　 　　　　　　　　  　　 ㊞
　
次のとおり配偶者同行休業に係る状況等について変更が生じましたので、届け出ます。	
1 届出の事由	□　配偶者同行休業に係る配偶者が死亡した。

□　配偶者同行休業に係る配偶者が配偶者でなくなった。

□　配偶者同行休業に係る配偶者と生活を共にしなくなった。

□　配偶者同行休業に係る配偶者が外国に滞在しないこととなった。

□　配偶者同行休業に係る配偶者が札幌市職員の配偶者同行休業に関する条例第４条に掲げる事由に該当しないこととなった。

□　産前産後の特別休暇を取得することとなった。	
2 届出の事由が
  生じた事情等		
3 届出の事由が
発生した日	　　　　　年　　月　　日	
4 備　　   考	　	
注　該当する□にレ印を記入すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。