配偶者同行休業承認（期間延長承認）申請書
（宛先）札幌市長			年　　月　　日　	
　次のとおり配偶者同行休業の

を申請します。

承　　　　　　認	申請者	所　　属		
		職　　　		
期間の延長の承認		氏　　名	㊞	
		
１ 申請の区分	   □ 配偶者同行休業（２、３及び４に記入）	
	   □ 期間の延長（２、３及び５に記入）                          	

２

申請
に
係
る
配
偶
者	
氏　　　名	

職　　　業		
		請求時の所属先の名称		
		（所在地）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	外国滞在事由	 	
		外国滞在中の所属先の名称		
		（所在地）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		外国滞在事由の
 継続する期間 	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで	
３ 職員及び配偶者の
　　外国滞在中の住所(居所)		
４　申請期間	         　 　　　年　　月　　日から　　 　年　　月　　日まで	
５ 延長の期間	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで	

	　既に配偶者同行休業
　をしている期間	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで	
６　備考	

（休業中の連絡先）	

７　所属長記載欄	※所属長意見

	　　　年　　月　　日　　　所属長（職・氏名）　　　　　　　　　　　㊞	
注１　この申請書には、配偶者の滞在事由及び期間が確認できる書類を添付すること。
２　「３　職員及び配偶者の外国滞在中の住所（居所）」欄は、申請時点で未定の場合には「未定」と記入し、申請期間の初日の前日までに外国滞在中の住所（居所）を定め、届け出ること。
３　「６　備考」欄には、以前に配偶者同行休業をしている場合における当該配偶者同行休業の内容（配偶者の外国滞在事由及び休業期間）、配偶者同行休業の期間を延長する場合における当該配偶者同行休業の期間の延長を申請する理由その他任命権者が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入し、（休業中の連絡先）には人事課、所属長等と確実に連絡が取れる連絡先を記入すること。
  　４　「７　所属長記載欄」には、当該職員が休業を取得することにより生じる業務上の支障等の意見を記入
　　　すること。

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。