診療申込書
（宛先）札幌市長

　　年　　月　　日　　	
フリガナ		男・女	
患者氏名			
患者の生年月日	　　年　　月　　日（満　　歳）	
患者の現住所	（電話）	
患者の保険証の被保険者		続柄		
フリガナ		父・母	
保護者氏名			
保護者の現住所	（電話）	
保護者の勤務先
（又は現住所以外の連絡先）	（電話）	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。