特定教育・保育施設等確認辞退届出書
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
所　在　地　　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　 　　　　　　　　
（法人以外の場合は、住所及び氏名）　　

　特定教育・保育施設	の確認を辞退したいので、次のとおり届け出ます。	
　特定地域型保育事業者		

施設・事業所番号															
確認を辞退する施設・事業	名　称	
	所在地	
確認を受けた年月日	　　　　年　　月　　日	
確認を辞退する年月日	　　　　年　　月　　日	
確認を辞退する理由		
現に利用している子どもに対する措置		
注　確認を辞退する日の３か月前までに届け出てください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。