特定教育・保育施設等確認申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
所　在　地　　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　 　　　　　　　　
（法人以外の場合は、住所及び氏名）　　

特定教育・保育施設等の確認を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	施設・事業所番号														※既に番号が付番されている場合に記入してください。	
	フリガナ		
	法人等名称		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	主たる事務所	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
				都道
府県		市町
村		
			（ビルの名称等）	
		連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
			E-mailアドレス		
	代表者	氏名		職名		
		生年月日	　　　　年　　月　　日	代表就任年月日	　　　　年　　月　　日	
		住所	（郵便番号　　　－　　　　）
	
				都道
府県		市町
村		
			（ビルの名称等）	
		連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
事業開始（予定）年月日	　　　　年　　月　　日	
区分	特定・教育保育施設	特定地域型保育事業	
	□　幼保連携型認定こども園	□　小規模保育事業	
	□　幼稚園型認定こども園	□　家庭的保育事業	
	□　保育所型認定こども園	□　事業所内保育事業	
	□　地方裁量型認定こども園	□　居宅訪問型事業	
	□　幼稚園（上記を除く）		
	□　保育所（上記を除く）		
注　申請に係る施設又は事業の区分に応じた付表を併せて提出してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。